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Centro Naima - Un caso di Encopresi ed Enuresi

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Tim, di 6 anni, viene inviato dal suo medico generico perché continua a sporcarsi. Una valutazione medica non ha evidenziato alcuna condizione medica generale che possa spiegare questi sintomi.

Tim non ha mai assunto il controllo delle sue abitudini intestinali. Non era stitico da bambino, ma lo è divenuto dopo una malattia febbrile all’età di 2 anni. Sei mesi più tardi ebbe un blocco intestinale, e fu visto da un chirurgo, che prescrisse lassativi e supposte. In seguito, si sono alternate costipazione, quando non andava in bagno per diversi giorni, e diarrea molto liquida, sporcando le mutande molte volte al giorno.

A 4 anni, Tim prendeva regolarmente lassativi, e le sue feci divennero più morbide e regolari. Nello stesso periodo, sua madre tentò di educarlo all’uso del bagno. Fu fatto sedere sul gabinetto ogni sera fino a che “la faceva”. Sebbene di solito ci riuscisse, producendo una modesta quantità o, raramente, un’evacuazione normale, continuò a sporcare le mutande frequentemente durante la giornata. Sua madre diceva che entro una mezz’ora dal cambio delle mutande, si sporcava di nuovo, e così era andato avanti fino al momento attuale.

Tim stesso è turbato dal fatto di sporcarsi, fin dall’inizio della scuola. Odia togliersi i pantaloni per fare ginnastica o per andare sulla spiaggia. Si preoccupa che le persone notino se, come occasionalmente accade, le feci escono dalle mutande. È ansioso quando si siede sul gabinetto di sera, e all’inizio lo faceva solo se i genitori gli promettevano una ricompensa. Ora insiste che sua madre stia in bagno con lui.

Tim soffre anche di enuresi notturna. Ha smesso di bagnarsi di giorno all’età di 3 anni e mezzo, ma non di notte; poiché neanche svegliarlo serve ad evitare che si bagni, sua madre gli mette i pannolini.

Dallo scorso mese, dopo aver visto uno spettacolo di burattini, Tim si sveglia frequentemente con incubi sulle streghe. Fa spesso domande sulle streghe, e sua madre cerca di rassicurarlo che non esistono. Per tutto il mese ha tenuto la luce accesa in camera durante la notte. Non va mai nel letto dei genitori, poiché temono che possa bagnarsi.

Sua madre dice che Tim sembra essere piuttosto preoccupato della morte. Spesso chiede perché le persone devono morire e se lui o i suoi genitori moriranno per primi. Poi calcola quanti anni avrà quando i suoi genitori moriranno.

Dice che non vuole essere sepolto perché in quel caso le persone camminerebbero sopra di lui.

A parte il fatto di sporcarsi e di bagnarsi, la madre ritiene che Tim sia un ragazzino normale, felice e socievole. È molto affezionato a sua madre e gli piace ricevere molti baci ed abbracci. La madre ritiene che questo possa essere eccessivo per un ragazzo. Infatti Tim è legato a suo padre, ma non come a sua madre.

Gli piace giocare ed uscire con suo padre, ma con sua madre ha un legame particolare e desidera starle vicino.

Fino a 4 anni, Tim ha preoccupato i suoi genitori perché sembrava effemminato. Gli piaceva indossare abiti da donna e affermava “da grande sarò una donna”. Ora quando gioca, gli piace vivere le situazioni tipicamente maschili, come rivestire il ruolo del poliziotto e del conduttore di autobus.

Inizialmente vi è stata qualche difficoltà nell’adattamento di Tim a scuola. Era solito urlare quando sua madre lo lasciava, ed era descritto come un bambino molto timido che evitava gli altri bambini. In un secondo tempo, però, ha iniziato  “a difendersi”, ed è stato piuttosto felice a scuola da allora in poi. Ha diversi amici, e l’insegnante è soddisfatta dei suoi progressi.

I primi atti fisiologici di Tim si sono manifestati un po’ più tardi rispetto alle sue due sorelle più grandi, ma la madre non riesce a ricordarli esattamente. Si è seduto a circa 6 mesi, si è trascinato sui piedi e non andava a gattoni, ed ha camminato a 18 mesi. Ha pronunciato le prime parole per lo più nello stesso periodo.

La madre di Tim è vestita elegantemente, ha 35 anni, lavora come tecnico di laboratorio, appare timida e parla in modo sommesso, ma al tempo stesso è piuttosto forte e parla con chiarezza. Sembra sentirsi insicura di se stessa con Tim e pensa che crescere un bambino sia molto più difficile che crescere le sue figlie. Si sente in imbarazzo, poiché pur essendo una persona di una certa cultura, non ha cercato aiuto prima. Ricorda anche come, da bambina, odiava usare i gabinetti fuori casa.

Il padre di Tim ha 40 anni, è un appaltatore, intelligente, di aspetto distinto, durante l’intervista è reticente. Con facilità ammette di non prendere parte attivamente alla crescita dei bambini, ma gli piacciono ed è molto affettuoso con loro. Spiega che è piuttosto disgustato dal fatto che Tim si sporchi e cerca di tenersi fuori dalla situazione per paura di essere troppo severo.

Tim è piccolo per la sua età, ed ha un viso pieno, infantile. Durante l’intervista è dapprima molto timido e riservato e sta appiccicato alla madre. Tuttavia, permette alla madre di lasciare la stanza dopo un breve periodo e diventa molto più assertivo e socievole una volta che lei se ne è andata. Gioca con personaggi che rappresentano una famiglia nella casa delle bambole e subito pone la figura del bambino sul gabinetto e tutti gli altri membri della famiglia che lo guardano. Il suo eloquio è immaturo e difficile da capire, ma il suo lessico è vasto.

Tim era stato anche visitato da un pediatra. All’esame obiettivo poté essere palpata una massa fecale delle dimensioni di un melone nei quadranti inferiori dell’addome, e nel retto fu percepito del materiale fecale molle.


Discussione sul caso

L’encopresi può qualche volta essere causata da condizioni mediche generali, quali un megacolon agangliosico e una ragade anale. Poiché queste sono state escluse nel caso di Tim, la diagnosi di Encopresi (Non Dovuta a una Condizione Medica Generale) è appropriata. Poiché l’incontinenza fecale di Tim è apparentemente associata con la costipazione e con l’incontinenza da sovrariempimento, anche questo dovrebbe essere annotato per la diagnosi. Inoltre, continua a bagnarsi di notte, e questo giustifica la diagnosi aggiuntiva di Enuresi (Non Dovuta a una Condizione Medica Generale). Poiché l’enuresi si manifesta solo durante il sonno, viene specificato Solo Notturna.

Lo scorso mese Tim ha avuto incubi sulle streghe, ha avuto paura del buio e si è preoccupato della morte. Poiché è verosimile che questa sia solo una reazione transitoria, non giustifica una diagnosi aggiuntiva. Tuttavia, in caso di persistenza o aggravamento dovrebbe essere considerata una diagnosi aggiuntiva, quale il Disturbo dell’Adattamento con Ansia.

Tim apparentemente ha attraversato una fase durante la quale ha mostrato segni di un possibile disturbo dell’identità di genere, ma ora sembra avere una chiara percezione di se stesso come maschio. Ha mostrato anche alcuni segni di ansia di separazione quando ha iniziato la scuola, ma non sono sufficienti per una diagnosi di Disturbo da Ansia di Separazione.


brano tratto dal DSM IV TR, American Psychiatric Association, Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Text Revision con Casi Clinici, Masson 2007

 
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